بسمه تعالی




موضوع :خدمات بیمه تامین اجتماعی
نام استاد :جناب اقای توده خیل
گرد اورندگان :مرضیه قربانی وعطیه صائمی



مقدمه
تجربه نشان داده است یکی از مهم‌ترین و مؤثرترین عوامل ایجاد رضایت بین مخاطبین سازمان تامین اجتماعی بالاخص بیمه‌شدگان که به‌طور روزمره برای اخذ کمک‌های قانونی به واحدهای تابعه مراجعه می‌نمایند، ارائه اطلاعات شفاف، گویا و به‌دور از هرگونه ابهامی است که ضمن تسریع انجام امور و تکریم ارباب رجوع، به موجبات مشتری مداری را نیز به‌دنبال داشته باشد.
از این‌رو مسئولین و کارشناسان امور فنی بیمه‌شدگان اداره کل غرب تهران بزرگ بر آن شدند تا با تنظیم جزوه پیش رو نسبت به مرتفع نمودن بخشی از سؤالات و ابهامات همکاران عزیز در خصوص کمک‌های قانونی، به برداشت‌های سلیقه‌ای نیز در این زمینه سامان دهد که امید است مجموعه حاضر بتواند در جهت روان سازی امور و ایجاد وحدت رویه ما بین واحدهای اجرایی مثمرثمر واقع گردد .
از آنجایی که حسب ضرورت تغییراتی در دستورالعمل‌ها و بخشنامه‌ها اعمال گردیده است، بدین جهت پیرو جزوه آموزشی دی‌ماه 88 اطلاعات مضبوط در جزوه حاذق و روزرسانی گردیده است، لذا به همکاران عزیز توصیه می‌گردد، همواره آخرین جزوه اصلاحی را مطالبه و مورد بهره‌برداری قرار دهند.
گروه امور فنی بیمه‌شدگان
اداره کل غرب تهران بزرگ

فهرست موضوعات
1- غرامت دستمزد ایام بیماری
2- کمک بارداری
3- کمک هزینه ازدواج
4- پروتز و اروتز
5- کمک هزینه کفن و دفن
6- کمیسیون‌های پزشکی (ازکارافتادگی)
7- حوادث
8- کفالت













غرامت دستمزد ایام بیماری
تعاریف قانونی:
(بند 5 ماده 2 ق.ت.ا. ) مزد یا حقوق یا کارمزد در این قانون شامل هرگونه وجوه و مزایای نقدی یا غیرنقدی مستمر است که در مقابل کار به بیمه شده داده می‌شود.
(بند 7 ماده 2 ق.ت.ا. ) بیماری وضع غیرعادی جسمی یا روحی است که انجام خدمات درمانی را ایجاب یا موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار می‌شود یا اینکه موجب هر دو در آن واحد می‌گردد.
(بند 9 ماده 2 ق.ت.ا. ) غرامت دستمزد وجوهی اطلاق می‌شود که در ایام بیماری و عدم توانایی مسقف اشتغال به کار و عدم دریافت مزد یا حقوق به حکم این قانون به جای مزد یا حقوق به بیمه شده پرداخت می‌شود.
(ماده 3 ق.ت.ا) تأمین اجتماعی موضوع این قانون شامل موارد زیر می‌باشد:
الف) حوادث و بیماری‌ها ب) بارداری
ج) غرامت دستمزد د) ازکارافتادگی
ه) بازنشستگی و) مرگ
ز) مقرری بیمه بیکاری
(تبصره ماده 29 ق.ت.ا) غرامت دستمزد ایام بیماری بیمه‌شدگان که از طرف کارفرما پرداخت نمی‌شود به عهده سازمان خواهد بود.
(ماده 59 ق.ت.ا) بیمه‌شدگان نیک تحت معالجه و یا درمان‌های توان‌بخشی قرار می‌گیرند و بنا به تشخیص سازمان خدمات درمانی، موقتاً قادر به کار نیستند به شرط عدم اشتغال به کار و عدم دریافت مزد یا حقوق خود استحقاق دریافت غرامت دستمزد راف با رعایت شرایط زیر خواهند داشت:
الف) بیمه‌شده بر اثر حوادث ناشی از کار و غیر ناشی از کار یا بیماری‌های حرفه‌ای تحت درمان قرار گرفته باشد.
ب) در صورتی که بیمه شده به سبب بیماری و طبق گواهی پزشکی احتیاج به استراحت مطلق یا بستری شدن داشته باشد و در تاریخ اعلام بیزاری مشغول بکار بوده و یا در مرخصی استحقاقی باشد.
(ماده 62 ق. ت.ا) مدت پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری و میزان آن به شرح زیر می‌باشد:
1- غرامت دستمزد از اولین روزی که بیمه شده بر اثر حادثه یا بیماری حرفه‌ای و به موجب تشخیص سازمان تأمین خدمات درمانی قادر به کار نباشد پرداخت خواهد شد. در مواردی که عدم اشتغال به کار و معالجه به سبب بیماری باشد در صورتی که بیمار در بیمارستان بستری نشود از روز چهارم پرداخت خواهد شد
2- پرداخت غرامت دستمزد تا زمانی که بیمه شده به تشخیص سازمان تأمین خدمات درمانی قادر به کار نبود و به موجب مقررات این تعارف ازکارافتاده شناخته نشده باشد، پس ادامه خواهد یافت.
3- غرامت دستمزد بیمه‌شده اینکه دارای همسر یا فرزند و پدر و مادر تحت تکفل باشد به میزان سه چهارم آخرین مزد یا حقوق روزانه به او پرداخت می‌گردد.
4- غرامت دستمزد بیمه‌شده که همسر یا فرزند یا پدر و مادر تحت تکفل داشته باشند معادل دوسوم آخرین مزد یا حقوق روزانه او می‌باشد مگر اینکه بیمه‌شده به هزینه سازمان تأمین خدمات درمانی بستری شود که در این صورت غرامت دستمزد معادل یک دوم آخرین مزد یا حقوق روزانه وی خواهد بود.
(ماده 63 ق. ت.ا) در مورد بیماری‌ها یا حوادث آخرین مزد یا حقوق روزانه بیمه شده به منظور محاسبه غرامت دستمزد ایام بیماری عبارت است از جمع کل دریافتی بیمه شده که به مأخذ آن حق بیمه دریافت شده است در آخرین 90 و روز قبل از شروع بیماری تقسیم روزهای کار و در مورد بیمه‌شدگان نیک کارمزد دریافت می‌کنند آخرین مزد عبارت است از جمع کل دریافتی بیمه شده که به مأخذ آن حق بیمه دریافت شده است در آخرین 90 روز قبل از شروع بیماری تقسیم بر 90 مشروط به اینکه غرامت دستمزد این مبلغ از غرامت دستمزدی که به حداقل مزد کارگر عادی تعلق می‌گیرد کمتر نباشد. درصورتی‌که بیمه‌شده دریافت‌کننده کارمزد ظرف 3 ماه مذکور مدتی از غرامت دستمزد استفاده کرده باشد متوسط دستمزدی که مبنای محاسبه غرامت دستمزد مذکور قرار گرفته است به منزله روزانه ایام بیماری تلقی و در محاسبه منظور خواهد شد.
(ماده 64 ق. ت.ا) در مواردی که کارفرمایان طبق قوانین و مقررات دیگری مکلف باشند حقوق یا مزد بیمه‌شدگان بیمار خود را پرداخت نمایند سازمان تأمین خدمات درمانی فقط عهده‌دار معالجه آن‌ها طبق مقررات این قانون خواهد بود.
تبصره: در مواردی که کارفرمایان طبق قوانین دیگری مکلف باشند حقوق کارگران مسلول خود را پرداخت نمایند سازمان فقط عهده‌دار معالجه آن‌ها طبق مقررات این قانون خواهد بود.
مشمولین دریافت:
1- بیمه‌شدگان اجباری
2- مشمولین قانون بیمه اجباری کارگران ساختمانی (مصوب سال 52 ) که استراحت پزشکی آزاد به دلیل حوادث ناشی از کار باشد.
مدارک مورد نیاز:
1- اصل گواهی استراحت پزشکی
2- تأییدیه مراجع پزشکی سازمان
3- پاسخ معرفی به کار
توجه:
الف: گواهی‌های پزشکی مبنی بر تحت نظر، تحت درمان بودن و یا تجویز دارو، استراحت پزشکی تلقی نمی‌گردد.
ب: در چه مدت زمان استراحت و بستری (بدون قلم خوردگی)، علت بیماری و همچنین شماره نظام پزشکی، نوع تخصص و آدرس پزشک تجویز کننده استراحت در قوای استعلاجی، ضروری می‌باشد.
ج: با عنایت به آنچه برگه سوم نسخه دفترچه درمانی به منزله سابقه بیماری بیمه‌شدگان است، تجویز استراحت و جدا نمودن آن از دفترچه خلاف مقررات می‌باشد. لذا از پذیرش استراحت حالی که در برگه سوم دفترچه درمانی تجویز شده است خودداری گردد.
د: استراحت های تجویزی در سربرگ بیمارستان‌ها صرفاً با ممهور شدن آن توسط بیمارستان مربوطه دارای اعتبار خواهد بود.
ز: پذیرش استراحت های پزشکی طی یک دوره و در نسخ متعدد با تخصص‌های گوناگون پزشکان و یا تجویز استراحت هایده مرتبط با تخصص پزشکی که از طریق بیمه‌شدگان ارائه می‌گردد، منطقی نمی‌باشد لذا در صورت مشاهده این گونه موارد، ارسال کلیه استراحت های پزشکی با شرح موضوع جهت بررسی و اظهار نظر به شورای پزشکی الزامی خواهد بود.
س: به لحاظ احتمال عدم تأیید استراحت های تجویز شده در مراجع تأیید، به نحو مقتضی به بیمه‌شدگان و کارفرمایان در خصوص ارائه استراحت پزشکی در اسرع وقت اطلاع‌رسانی گردیده و از توصیه به بیمه شده بیمار جهت ارائه استراحت در پایان دوره آن به واحدهای اجرایی جداً خودداری شود و استراحت های تسلیمی را بدون فوت وقت به مراجع مربوطه جهت اظهار نظر احاله نمایند.
مراجع تأیید استراحت های پزشکی:
1- استراحت هایی که در هر نوبت طی 1 سال حداکثر از 15 روز تجاوز ننماید، بر اساس گواهی پزشک معالج غوطه‌ور بود و نیازی به تأیید مراجع پزشکی نخواهد داشت.
2- پس چرا حرف‌های مازاد و 7 روز در 1 نوبت و همچنین استراحت های مازاد بر 15 روز لغایت 60 روز در طی 1 سال بر اساس تأیید پزشک معتمد سازمان، معتبر خواهد بود.
3- اس را حرف‌های مازاد بر 60 روز در سال بر اساس تأیید شورای پزشکی سازمان معتبر خواهد بود.
توجه 1: منظور از سال، اولین روز هر سال تا انتهای همان سال است لازم به ذکر است چنانچه استراحت از سالی به سال دیگر ادامه پیدا نماید مجموعه استراحت جهت تأیید مراجع مذکور می‌بایست مدنظر واقع گردد.
توجه 2: استراحت پایه پزشکی تجویز شده توسط پزشکان شهرستان‌ها، در صورت تأیید مراجع فوق قابل پذیرش خواهد بود.
توجه 3: طرح استراحت پزشکی بیمه‌شدگان در کمیسیون‌های پزشکی، که صرفاً در صورت توصیه شورای پزشکی یا مجوز مراجع ذی‌ربط ستادی امکان‌پذیر خواهد بود.
توجه 4: بیمه‌شدگان بیماری که دوران نقاهت را با توجه به نوع بیماری در شهرستان‌های محل تولد خود سپری می‌نماید چنانچه متقاضی طرح استراحت های پزشکی خود در شورای پزشکی شهرستانی دیگر جهت تأیید آن باشند می‌بایست درخواست بینی شده یا خانواده او به همراه مدارک مرتبط با موضوع به کمیسیون پزشکی ارسال تا اقدام لازم را معمول دارند.
نحوه محاسبه و میزان پرداخت:
الف) جهت محاسبة میزان غرامت دستمزد کفاف نیاز به تعیین میانگین دستمزد آخرین 90 روز قبل از شروع بیماری به نحو ذیل می‌باشد :

توجه: چنانچه ظرف 90 روز قبل از شروع بیماری، بیمه‌شده مدتی از غرامت دستمزد استفاده کرده باشد متوسط دستمزدی که مبنای محاسبه غرامت دستمزد مذکور قرار گرفته به عنوان دستمزد روزانه ایام بیماری مجدد تلقی و در محاسبه منظور خواهد شد.
ب) استراحت پزشکی افراد متأهل، متکفل، بیمه‌شدگان زن متکفل و یا دارای آرایه مراجع قضایی در خصوص کفالت فرزند نه نیز محاسبه می‌گردد:

ج) بیمه‌شدگان مجرد و بیمه‌شدگان زن متأهل در صورتی که معالجه آنان با بستری در بیمارستان همراه باشد پیام پسندیده در ذیل محاسبه می‌گردد:

د) بیمه‌شدگان مجردی بیمه‌شده زن متأهل در صورتی که معالجه آنان بدون بستری شدن در بیمارستان باشد و همچنین مدت استراحت آنان قبل یا پس از ایام بصری، که در ذیل محاسبه می‌گردد:

توجه 1: ملاک متأهل یا متکفل بودن بیمه‌شدگان جهت محاسبه و پرداخت غرامت دستمزد، در نظر داشتن وضعیت آنان در طول دوره استراحت بود که به تبع آن شرایط پرداخت نیز تغییر خواهد نمود.
توجه 2: غرامت دستمزد ایام بیماری در موارد زیر در کسب 3 روز اول استراحت پزشکی پرداخت می‌شود و غیر از آن با کسب 3 روز قابل محاسبه خواهد بود:
اف ا) استراحت های همراه با بستری در بیمارستان حتی برای چند ساعت و یا جراحی‌های سرپایی.
ب) در مواردی که استراحت ارائه شده در ادامه بیماری قبلی بیمه شده باشد.
ج) استراحت هایی که به دلیل حادثه ناشی یا غیر ناشی از کار تجویز شده باشد.
د) استراحت خائن پزشکی جانبازان انقلاب اسلامی در صورت تأیید آن توسط کمیسیون پزشکی بنیاد
ه) در مواردی که کارفرما بر اساس ضوابط مربوطه دستمزد 3 روز اول استراحت را پرداخت نموده باشد.
نکات مهم:
1- مدت پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری و کمک بارداری به بیمه‌شدگان، قبل از مورخ 10/5/54 (احتساب 3 روز اول که از استراحت پزشکی کسر گردیده است) و بعد از مورخه 1/4/59 با احتساب ایام استراحت پزشکی هایی که 3 روز اول آن به استناد بند 1 ماده 62 قانون کسر و یا غرامت دستمزد آن پرداخت نگردیده، جزء سابقه کار و پرداخت حق بیمه آنان محسوب و سابقه ایجادی جهت ارائه کلیه حمایت‌های سازمان نیز قابل احتساب خواهد بود.
توجه: روزهای جمعه، تعطیلات رسمی، مرخصی های سالانه جزء سابقه پرداخت حق بیمه محسوب می‌شوند.
2- استراحت های پزشکی بیمه‌شدگان که پرداخت تمام یا بخشی از غرامت دستمزد آنان منجر به احراز شرایط برقراری مستمری بازماندگان و از کارافتادگان کلی می‌گردد، قبل از هر گونه اقدام جهت دریافت مجوز طرح آن در مراجع تأیید، می‌بایست استراحت مطروحه را به انضمام پرونده فنی به اداره کل استان مربوطه جهت بررسی و اظهار نظر ارسال گردد. بنابراین تأکید می‌گردد ارسال این گونه استراحت های پزشکی توسط واحدهای اجرایی که مراجع تأیید قبل از رعایت مراتب فوق خلاف مقررات خواهد بود.
توجه: پذیرش استراحت های پزشکی که پرداخت غرامت دستمزد آن برای حداقل سابقه لازم جهت برقراری مقرری بیمه بیکاری مؤثر می‌باشد پس از ارسال استراحت مورد نظر با شرح موضوع به شورای پزشکی و اظهار نظر آن مرجع امکان‌پذیر خواهد بود.
3- بیمه‌شدگانی که قبل از بیمه شدن دارای ناهنجاری‌های مادرزادی یا سابقه بیماری و نقص عضو غیر مادرزادی می‌باشند و بعضاً در معاینات اولیه آنان نیز اشاره به آن گردیده است چنانچه استراحت پزشکی ارائه نمایند رعایت بند 5 قسمت نکات راهبردی جدید بخشنامه تلخیص شده شماره 14 فنی طبیعی در معرفی به کمیسیون‌های پزشکی همراه با پرینت سوابق خام جهت تعیین وضعیت ازکارافتادگی آنان ضروری خواهد بود.
بدیهی است در صورتی که این دست از بیمه‌شدگان ازکارافتاده کلی شناخته نشوند پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری که آنان، منوط به تأیید اشتغال در کارگاه موردنظر خواهد بود.
4- هنگام پذیرش استراحت های پزشکی کلیه بیمه‌شدگان، سابقه پرداخت حق بیمه متقاضی در آخرین کارگاه قبل از شروع بیماری باید مورد بررسی قرار گیرد (خصوصاً استراحت هایی که به واسطه بیماری‌های مزمن و صعب‌العلاج تجویز شده‌اند) و در صورت اندک بودن سابقه پرداخت حق بیمه (حداقل زیر 6‌ماه) ضمن جلوگیری از هرگونه اقدام، صحت و سقم لیست‌های ارسالی و اشتغال آنان طی بازرسی دونفره تحقیقی (واحد بازرسی) با دریافت مستندات مورد بررسی واقع گردد، شایان ذکر است چنانچه اشتغال این گونه افراد مورد تأیید قرار نگیرد می‌بایست برابر مقررات با کارفرمایان متخلف برخورد گردد. بدیهی است استراحت هایی که در ارتباط با حوادث ناشی از کار بیمه‌شدگان تجویز می‌گردد، مشمول مراتب فوق نخواهند بود.
توجه 1: پرداخت غرامت دستمزد در کارگاه‌های خانوادگی بلامانع بوده لیکن به لحاظ جلوگیری از سوءاستفاده احتمالی، بررسی اشتغال به کار فرد بیمار، قبل از شروع بیماری الزامی خواهد بود.
توجه 2: بررسی صحت و سقم لیست‌های پرداخت حق بیمه و اظهارنظر در خصوص لیست خلاف رأساً از طریق واحد درآورد (بازرسی دو نفر) قابل بررسی و امکان‌پذیر بود، بنابراین گزارش بازرسی فنی در این خصوص غیرمسئولانه و ملاک عمل می‌باشد. لیکن ضروری است همکار مطلع از واحد امور فنی بیمه‌شدگان، بازرسین فوق را به منظور شفاف‌سازی موضوع همراهی نماینده.
5- در مواردی که غرامت دستمزد به دلیل عدم اشتغال قبل از شروع بیماری و یا فاصله داشتن مابین استراحت پزشکی قابل پرداخت می‌باشد نظر مشاهده شده است که بیمه‌شدگان ذی‌نفع جهت پوشش دادن فاصله ایجاد شده اقدام به ارائه گواهی استراحت می‌نمایند و واحدهای اجرایی نیز فقط گواهی مذکور را به جهت تأیید مراجع مربوطه احاله می‌نمایند. لذا جهت جلوگیری از سوءاستفاده احتمالی در این‌گونه موارد، ضروریست واحدهای اجرایی، استراحت مورد نظر را به همراه استراحت سال‌های قبل و بعد از آن که دشمن تأیید شده می‌باشد با شرح موضوع به پزشکان معتمد و یا شورای پزشکی ارسال نمود تا مراجع مزبور به طور یکجا در مورد استراحت های بینی شده اظهار نظر نمایند.
6- پرداخت غرامت دستمزد بیمه‌شدگانی که طبق آراء کمیسیون پزشکی (هم از کمیسیون‌های پزشکی موضوع ماده 91 قانون، اختیاری، حرف و مشاغل آزاد، رانندگان و …) ازکارافتاده کلی شناخته شده باشند، از تاریخ صدور رأی کمیسیون پزشکی امکان‌پذیر نخواهد بود لذا چنانچه بیمه شده‌ای قبل از معرفی به کمیسیون پزشکی از غرامت دستمزد ایام بیماری استفاده می‌نموده است، ادامه پرداخت غرامت دستمزد با رعایت مقررات مربوط تا قبل از تاریخ صدور رأی کمیسیون پزشکی بلامانع خواهد بود. بدیهی است چنانچه بیمه ‌شده ای پس از اعلام ازکارافتادگی، واجد شرایط ماده 75 قانون جهت دریافت مستمری باشد، غرامت دستمزد به واسطه بیماری‌های دیگر، غیر از آنچه به واسطه آن از کارافتاده شده است نیز قابل پرداخت نخواهد بود.
7- استراحت های پزشکی که مربوط به سال‌های قبل بود و در زمان مقرر به واحد اجرایی تحویل، لیکن به دلیل عدم مراجعه بیمه‌شده فرایند پرداخت غرامت دستمزد آن ناتمام باقی مانده باشد در صورت مراجعه و تقاضای بیمه‌شده، ادامه فرآیند با احراز کلیه شرایط مقرر بلامانع خواهد بود. لازم به ذکر است به‌صراحت هایی که به منظور تکمیل بودن خلاء سوابق (خصوصاً متقاضیان بازنشستگی سخت و زیان‌آور) در سنوات گذشته در حال حاضر توسط بیمه‌شدگان ارائه می‌گردد ضروری است با توجه به حساسیت موضوع و به لحاظ جلوگیری از سوءاستفاده‌های احتمالی، که صرفاً با رعایت موارد ذیل مورد رسیدگی و پذیرش واقع گردد:
الف: مدارک پزشکی معتبر مربوط به دوره استراحت (مدارک بیمارستانی، آزمایشات پزشکی و …)
ب: مستندات مدور که بیانگر احراز اشتغال بیمه‌شده قبل از شروع بیماری و همچنین مبین عدم قطع ارتباط ویک لحاظ اخراج، استعفا، بازخریدی و … از زمان شروع استراحت بوده باشد.
8- به استناد قانون تسهیلات استخدامی و اجتماعی جانبازان انقلاب اسلامی (مصوب 31/3/74) مجلس شورای اسلامی از تاریخ 10/5/74 (اجرای قانون) غرامت دستمزد ایام بیماری بیمه‌شدگان جانباز که در کارگاه‌های مشمول قانون کار شاغل می‌باشد به عهده دولت بود که از طریق سازمان پرداخت و هزینه انجام شده پس از اعلام آن به اداره کل امور مالی از طریق اداره فوق از دولت وصول خواهد شد. پرداخت غرامت دستمزد جانبازان در صورت تأیید استراحت پزشکی آنان توسط کمیسیون پزشکی بنیاد جانبازان، معادل 100% متوسط حقوق ظرف 90 روز قبل از شروع بیماری قابل پرداخت خواهد بود.
توجه:
الف- برابر قانون فوق‌الذکر پرداخت غرامت دستمزد جانبازان شاغل در کارگاه‌های دولتی و یا وابسته به دولت که مشمول قانون کار می‌باشند و همچنین مشمولین قانون کار در کارگاه‌های مذکور که مشمول ماده 3 قانون تسهیلات استخدامی جانبازان می‌باشند به عهده کارفرمای آنان خواهد بود و کارفرمایان مذکور موظفند حق بیمه ایام بیماری بیمه‌شدگان سقراط به واحدهای اجرایی پرداخت نمایند. بنابراین سازمان در خصوص بررسی استراحت پزشکی و پرداخت غرامت دستمزد این دسته از جانبازان تکلیفی نخواهد داشت.
ب- استراحت های پزشکی بیمه‌شدگان جانبازان مربوط به قبل از تاریخ 10/5/74 از هر لحاظ تابع قانون (پرداخت غرامت دستمزد معادل آخرین مزد یا حقوق روزانه بیمه شدگانی که به علت همکاری با نیروهای مسلح مجروح شده یا می‌شوند) مصوب 30/4/67 مجلس شورای اسلامی می‌باشد که غرامت دستمزد قابل پرداخت، معادل 100% آخرین مزد یا حقوق روزانه آنان که با رعایت سایر مقررات بوده و بر اساس قانون مذکور پس از کسر 7% مبلغ غرامت دستمزد متعلقه، ایام استراحت آن جزء سابقه پرداخت حق بیمه محسوب می‌گردد.
9- به استناد تبصره ماده 64 قانون و طرح قانونی حمایت از مسلولین مصوب بهمن 1333، غرامت دستمزد کارگران مسلول شاغل در سازمان‌ها، مؤسسات و شرکت‌های وابسته به دولت، شهرداری‌ها و کلیه کارخانجات به عهده سازمان نبود که به کارفرمایان کارگاه‌های اشاره شده مکلفند حقوق و مزایای کارگران مسلول خود را تا رفع بیماری، پرداخت نمود و حق بیمه مربوط را به حساب سازمان واریز نمایند. بدیهی است غرامت دستمزد بیمه‌شدگان مسلول شاغل در سایر کارگاه‌ها از این امر مستثنی بوده و پرداخت آن همانند سایر بیماری‌ها، در واحدهای اجرایی با رعایت مقررات مربوطه امکان‌پذیر خواهد بود.
10- غرامت دستمزد رانندگان برون‌شهری با رعایت شرایط ذیل قابل پرداخت خواهد بود:
الف: استراحت پزشکی آنان از تاریخ شروع و در موارد بستری دیده شده از زمان تشخیص از بیمارستان، حداکثر ظرف مدت 1 ماه تحویل واحد اجرایی شده و برابر مقررات مورد تأیید واقع گردد، شایان ذکر است چنانچه استراحت پزشکی این دسته از بیمه‌شدگان به واسطه حوادث ناشی از کار تجویز گردیده باشد بدون محدودیت زمانی، قابل پذیرش خواهد بود.
ب: حق بیمه آنان تا تاریخ شروع بیماری پرداخت شده باشد.
ج: راننده دارای دفترچه کار رانندگی یا کارت هوشمند معتبر ، قبل از شروع بیماری باشد.
توجه 1: تنظیم فرم استعلام وضعیت یا معرفی به کار جهت پرداخت، ضرورتی ندارد.
توجه 2: در صورت پرداخت حق بیمه و ایجاد سابق در ایام استراحت پزشکی ضروریست سابقه مذکور از طریق دستورالعمل 34 سامان‌دهی حذف گردد .
11- به‌موجب بند 2 بخشنامه شماره 2 مشترک فنی و درآمد، رانندگان درون‌شهری از تاریخ 7/5/86 مشمول مقررات بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد قرار گرفته‌اند و بر این اساس از تاریخ یادشده، پرداخت غرامت دستمزد این دسته از بیمه‌شدگان امکان‌پذیر نخواهد بود.
12- نظر به اینکه مابین بیمه‌شدگان توافقی (بیمه اعضای سازمان نظام پزشکی، بیمه بسیجیان و …) و کارفرمایان آنان که مسئول تنظیم لیست می‌باشند رابطه مزد بگیری وجود ندارد، لذا بیمه‌شدگان فوق مشمول پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری و بارداری کافی نخواهند بود.
13- پرداخت غرامت دستمزد به مشمولین قانون بیمه اجباری کارگران ساختمانی (مصوب سال 52 و مصوت بلند/8/1386) صرفاً در موارد حوادث ناشی از کار قابل پرداخت می‌باشد و مبنای محاسبه غرامت دستمزد مشمولین قانون سال 52 حداقل دستمزد روزانه و برای مشمولین 9/8/86 میانگین دستمزد 90 روز حقوق تعیین شده قبل از شروع بیماری خواهد بود. پیاز به ذکر است مدت پرداخت غرامت دستمزد کارگران ساختمانی (مشمولین قانون سال 52) به عنوان سابقه پرداخت حق بیمه محسوب نخواهد شد.
مدارک لازم:
الف- گزارش حادثه، گزارش بازرس فنی، گزارش بازرس اداره کار یا مراجع قضایی
ب- پروانه ساختمانی معتبر
ج- فیش پرداخت حق بیمه
14- پرداخت حقوق ایام بیماری کلیه شاغلین در مؤسسات مشمول ماده 64 قانون تأمین اجتماعی، به کارفرما خواهد بود. از جمله موارد مشمول این قانون می‌توان به بخشنامه 630 فنی (دورة طرح پزشک یا پیرا پزشکان) اشاره نمود این گروه از مشمولین به‌استناد ماده 11 قانون خدمت پزشکان و پیراپزشکان که از نظر مقررات استخدامی و ازجمله استعلاجی، مشمول مقررات استخدام کشوری می‌باشد. تمایز شمولیت این افراد و شاغلین در مؤسسات دولتی را می‌توان با استناد به احکام کارگزینی یا آیین نامه و مقررات استخدامی محل اشتغال آنان مشخص نمود، بنابراین واحد امور بیمه‌شدگان موظف است ترتیبی فراهم آورد تا ضمن شناسایی کارگاه‌های مزبور در شعبه، از پرداخت غرامت دستمزد شاغلین در مؤسسات فوق‌الذکر جلوگیری به عمل آورد.
15- پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری به بیمه‌شدگانی که کارگاه‌های آنان دارای قرارداد واگذاری 1% وجوه مبنای کسر حق بیمه (پورسانتاژی) می‌باشند به عهده کارفرما خواهد بود. لذا واحدهای مرتبط با موضوع موظفند ترتیبی فراهم آورند تا ضمن شناسایی و تهیه لیستی از کارگاه‌های مزبور در شعبه (به طوری که قابل دسترسی و رویت کلیه همکاران باشد) از پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری که شاغلین در کارگاه‌های فوق‌الذکر جلوگیری به عمل آورند.
توجه: کارگاه‌های پورسانتاژی که قرارداد واگذاری تعهدات کوتاه‌مدت آنان به پایان می‌رسد ضروریست هزینه کلیه تعهدات مربوط به قبل از اتمام قرارداد بیمه‌شدگان، توسط کارفرمای همان کارگاه پرداخت گردد و سازمان در این‌گونه موارد تعهدی نخواهد داشت.
تذکر مهم: واحدهای اجرایی مکلفند به نحوه مقتضی آخرین ضوابط مقررات کارگاه‌های حوزه عمل خود ابلاغ نمایند و همچنین برابر ضوابط واگذاری تعهدات جدید کارگاه‌های موصوف، کارفرمایان موظفند، کلیه مدارک مربوط به پرداخت تعهدات کوتاه‌مدت هرگاه را حداکثر تا پایان ماه بعد به شعبه ارسال نماید. و واحد امور بیمه‌شدگان نیز مکلف است اسناد و مبالغ پرداختی کارفرمایان را طبق مدارک دریافتی، کنترل و پس از ثبت اطلاعات آن در سیستم و فرم‌های نمونه 5 و 6 در کلاسور مربوطه ضبط و حداکثر تا پایان هر فصل مراتب را طی فرم مربوطه به اداره کل استان منعکس نماید.
16- غرامت دستمزد ایام بیماری به بیمه‌شدگانی که روزهای استراحت آن‌ها در لیست ماه مربوطه کسر نگردیده و در ماه‌های بعدی منظور شده است قابل پرداخت نخواهد بود.
توجه: در گذشته (دوران غیر مکانیزه و بعضاً تا قبل از صدور دستور اداری شماره 67721 مورخ 23/9/83) کسر روزهای استراحت پزشکی در ماه‌های بعد مانعی در پرداخت غرامت دستمزد به شمار نمی‌رفت که این عوارض در حال حاضر هنگام تلفیق سوابق موجب تداخل سابقه پرداخت حق بیمه با ایام بیماری بیمه‌شدگان گردیده، لذا به‌منظور رفع تداخل این‌گونه سوابق، چنانچه پرداخت غرامت دستمزد مزبور مورد تأیید شده باشد می‌توان از طریق کاربرگ دستورالعمل 34 سامان‌دهی بدون جابجایی ایام بیماری، نسبت به اصلاح سابقه مورد نظر اقدام نمود.
17- غرامت دستمزد ایام بیماری و کمک بارداری آن دسته بیمه‌شدگان هیچ روزهای کارکرد آنان همه ماهه با توجه به نوع فعالیت کارگاه به صورت پاره وقت و کمتر از 1 ماه باشد و این موضوع مورد تأیید واحد درآمد قرار گرفته باشد براساس مدت کارکرد درج شده در لیست کارگاه قابل پرداخت خواهد بود.
توجه: کسر 3 روز اول استراحت پزشکی در صورت نیاز، در این گونه کارگاه‌ها الزامی است.
18- بیمه‌شدگان زن که در اعداد مستمری‌بگیران بازمانده سازمان می‌باشند و هم‌زمان نیز تا طبع اشتغال در کارگاه‌های مشمول قانون تأمین اجتماعی بیمه پرداز می‌باشند چنانچه استراحت پزشکی ارائه نمایند با توجه به قرار داشتن آنان در زمره بیمه‌شدگان اجباری پرداخت غرامت دستمزد آنان با رعایت شرایط مقرر در قانون بلامانع خواهد بود.
19- به منظور مساعدت با بیمه‌شدگان نیک از حداقل حقوق و دستمزد سال بهره‌مند می‌باشند و استراحت پزشکی آنان از سالی به سال بعد ادامه می‌یابد، غرامت دستمزد آنان با رعایت حداقل دستمزد روزانه سال جدید محاسبه و قابل پرداخت خواهد بود. لازم به یادآوری است این امر در موضوع پرداخت کمک بارداری با توجه به مشخص بودن مدت آن اعمال می‌گردد.
20- چنانچه بخشی و یا تمامی دستمزد ظرف 90 روز قبل از شروع استراحت، به صورت غیر متعارف نسبت به سایر لیست‌های کارگاه (قبل از 90 روز) افزایش یافته باشد به منظور جلوگیری از سوءاستفاده‌های احتمالی، مراتب می‌بایست از طریق واحد درآمد پیگیری و پس از اظهار نظر آن واحد سایر اقدامات لازم را معمول داشت.
21- غرامت دستمزد مشمولینی که در 2 یا چند کارگاه شاغل بود و حق بیمه مربوط را پرداخت می‌نمایند بر اساس مجموعه دستمزدهای دریافتی و با رعایت سقف حداکثر دستمزد مبنای کسر حق بیمه، مشروط به عدم اشتغال و دریافت مزد از هیچ یک از کارگاه‌های مطروحه در ایام بیماری قابل پرداخت خواهد بود.
22- عدم وصول لیست پرداخت حق بیمه ماه شروع بیماری نباید مانعی برای پرداخت علی‌الحساب غرامت دستمزد به بیمه‌شدگان متقاضی که استراحت های پزشکی آنان بیش از 20 روز بوده و برابر پاسخ استعلام وضعیت زیاد معرفی به کار تمام عدم اشتغال به کار و دریافت ننمودن مزدنشان در دوره مورد نظر به تأیید کارفرما رسیده گردد. بنابراین پرداخت غرامت دستمزد به صورت علی‌الحساب، نسبت به روزهای سپری شده عادت مقدور نمی‌باشد بدیهی است در صورت عدم دسترسی به دستمزد بیمه‌شده ظرف 90 روز قبل از شروع بیماری، پرداخت علی‌الحساب بر اساس حداقل دستمزد امکان‌پذیر خواهد بود.
23- با عنایت به مفاد بند 7 ماده 2 قانون، اعتیاد از جمله بیماری‌هایی بود که نیازمند درمان می‌باشد، لذا در صورت تأیید این گونه صراحت های پزشکی توسط مراجع ذی صلاح، پرداخت غرامت دستمزد با رعایت سایر شرایط بلامانع خواهد بود.
24- استراحت هایی که به واسطه انجام جراحی زیبایی تجویز شده باشد در شرایطی مشمول پرداخت غرامت دستمزد خواهد بود که توسط مراجع تقلید استراحت پزشکی که به عنوان بیماری تلقی گردد. شایان ذکر است استراحت های ناشی از عمل لیزیک چشم حتماً در زمره جراحی زیبایی نبود فقط برابر مراتب پیشگفت قابل رسیدگی می‌باشد.
25- استراحت های پزشکی مانند سرماخوردگی و نظایر آن که سریعاً بهبود یافته و ممکن است مجدداً حادث گردد، ادامه بیماری قوی محسوب نمی‌گردد و کسب 3 روز اول آن الزامی است.
26- آراء شوراهای پزشکی در خصوص تأیید استراحت بیمه‌شدگان زن که بدون حضور کامل اعضا و یا پزشک متخصص در رشته بیماری صادرگردیده باشد، فاقد وجاهت قانونی است. لذا در صورت مشاهده، عودت آن جهت بررسی مجدد شورای مزبور، الزامی است.
27- برابر ماده. آیین نامه کمیسیون‌های پزشکی مصوب 6/ده/66 اعتراض بیمه‌شدگان به آراء صادره توسط کمیسیون‌های مذکور صرفاً در خصوص موضوع ازکارافتادگی آنات قابل طرح در کمیسیون تجدید نظر می‌باشد. بدیهی است آراء صادره در خصوص استراحت پزشکی، ایام بارداری، کار سبک، معاینات اولیه و … قابل اعتراض نخواهد بود. بنابراین چنانچه تمام و یا قسمتی از استراحت های پزشکی بیمه‌شدگان در کمیسیون‌ها و شوراهای پزشکی که مورد تأیید واقع نگردد، قابل اعتراض و بررسی مجدد نخواهد بود.
28- در مواقعی که کارفرمایان به دلیل اختلاف با کارگران از تکمیل فرم معرفی به کار امتناع می‌ورزند، به لحاظ جلوگیری از تضییع حقوق بیمه شده در این‌گونه موارد، گزارش بازرسی فنی مبنی بر احراز و تأیید اشتغال قبل از شروع بیماری، می‌تواند ملاک اقدام باز گردد.
29- چنانچه شروع استراحت پزشکی بیمه‌شدگان در اثناء اشتغال در کارگاه باشد و استراحت پس از تعطیلی کارگاه نیز ادامه یابد، به لحاظ حمایت از بیمه شده بیمار، علی‌رغم نداشتن کارفرما، پذیرش استراحت پزشکی و ادامه پرداخت غرامت دستمزد آن، طبق مقررات بلامانع خواهد بود.
30- پرداخت غرامت دستمزد ایام استراحت بیماری و بارداری منوط به اشتغال مجدد بیمه‌شده پس از اتمام دوران استراحت در کارگاه می‌باشد، لیکن بررسی علت عدم اشتغال بیمه‌شده در کارگاه پس از پایان استراحت بدین‌منظور حایز اهمیت می‌باشد که قطع ارتباط بین شده با کارفرما به لحاظ بازخریدی، استعفا، اخراج و … از زمان شروع استراحت نبوده باشد بنابراین پذیرش فرم معرفی به کار توسط کارفرما و تأیید عدم اشتغال بیمه‌شده طی دوران استراحت در فرم فوق‌الذکر، می‌تواند دلیلی بر عدم قطع ارتباط وی قبل از پایان استراحت پزشکی تلقی گردد.
31- بعضاً کارفرمایان برای اعلام تاریخ شروع بیماری کارگران خود در لیست پرداخت حق بیمه از ستون ترک کار استفاده می‌نمایند که وقوع این امر هنگام دریافت غرامت دستمزد ایام بیماری تو و یا کمک بارداری، در واحدهای اجرایی منجر به انجام مکاتبات غیرضروری با دیگر واحدها و یا … می‌گردد، لذا ازآنجایی‌که صرفاً بیمه‌شدگان بازخریدی، به مستعفی و اخراجی از کارگاه، مشمول دریافت غرامت دستمزد ایام بیماری و بارداری نمی‌باشند، از این‌رو در صورتی که کارفرما نسبت به تکمیل فرم محرکی که کار مبنی بر تأیید استراحت بیمه‌شده و اشتغال قبل از شروع بیماری وی اقدام نموده باشد، به لحاظ ایجاد وحدت رویه، به جلوگیری از تضییع حقوق این دسته از بیمه‌شدگان که بر تشخیص مراتب پیشگفت، صحت و سقم موضوع را می‌توان از طرق راهکارهای ذیل بررسی نمود:
-ذکر بیمار بودن بیمه‌شده در لیست دوران استراحت پزشکی
-ارسال لیست با درج نام بیمه شده بدون ذکر ایام کارکرد و پرداخت حق بیمه
-درج نام بیمه شده در لیست کارگاه پس از پایان استراحت پزشکی با ذکر کارکرد.
32- سبک استراحت های پزشکی بیمه‌شدگان به مدت 3 روز یا کمتر، که مشمول پرداخت غرامت دستمزد نمی‌گردند در سیستم مکانیزه (بدون پرداخت وجه) به منظور حفظ و جلوگیری از ایجاد فاصله بین سوابق آنان الزامی است.
33- درصورتی‌که مابین پرداخت غرامت دستمزد بیمه‌شده، کارگاه محل اشتغال وی به محدوده عملیاتی شعبه دیگری منتقل گردد، ضروریست ادامه پرداخت غرامت دستمزد همچنان از طریق شعبه مبدأ ضمن استعلام کارکرد بیمه شده از شعبه مقصد و کنترل کلیه ضوابط مقرر تا پایان استراحت پزشکی صورت پذیرد. بدیهی است ارسال پرونده بینی شده به شعبه جدید پس از تسویه حساب ایام بیماری مقدور خواهد بود.
34- چنانچه مابین ایام استراحت بیمه‌شدگان، کارفرما اقدام به ارسال لیست کارکرد و پرداخت حق بیمه نماید، پرداخت غرامت دستمزد هم‌زمان با دوره مذکور امکان‌پذیر نخواهد بود، فلذا در این‌گونه موارد می‌بایست نسبت به صدور مجدد معرفی دکارت جهت دوره استراحت پس از ارسال لیست و همچنین با رعایت سایر موارد، پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری صورت پذیرد.
توجه: غرامت دستمزد دوره استراحت پس از ارسال لیست، بر مبنای متوسط دستمزد قبل از شروع استراحت تجویزی قابل محاسبه و پرداخت خواهد بود.
35- با توجه به اینکه کارفرما ملزم به اعلام تاریخ آخرین روز اشتغال بیمه‌شده در فرم معرفی به کار قبل از شروع بیماری بود، لذا چنانچه ایام کارکرد بیمه شده در لیست با احتساب ایام بیماری کمتر از حد مقرر باشد، به‌منظور تسهیل در امور بیمه شده، در صورتی که تاریخ آخرین روز اشتغال به کار بیمه‌شده قبل از شروع به بیماری در فرم معرفی به کار بدون خط خوردگی و صحیح قید گردیده باشد، نیازی به استقلال در خصوص علت کسری روزهای کارکرد در لیست نبود و غرامت دستمزد مطروحه با رعایت سایر شرایط قابل پرداخت می‌باشد.
36- مبلغ مستمری جوزی بیمه‌شدگان در صورت اشتغال داشتند و پرداخت حق بیمه در کارگاه‌های مشمول قانون، جز دستمزد آنان محسوب گردیده و در تعیین متوسط دستمزد و مبلغ متعلق بابت غرامت دستمزد مؤثر می‌باشد. به‌عنوان مثال نحوه محاسبه پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری بین شده‌ای که متأهل بود و در بیمارستان بستری گردیده به ترتیب ذیل خواهد بود:
مجموعه دستمزد روزانه = میانگین دستمزد ظرف 90 روز قبل از شروع بیماری + مبلغ روزانه مستمری جزئی ماهانه
مبلغ غرامت دستمزد = 4+3×روزهای استراحت ×مجموعه دستمزد روزانه
مستمری جزیی در دورة بیماری = 30 + روزهای استراحت ×مبلغ مستمری جزئی ماهانه
مبلغ غرامت دستمزد قابل پرداخت =مستمری جزیی در دورة بیماری - مبلغ غرامت دستمزد
توجه: ضروریست تا هوشمند شدن سیستم، به منظور شناسایی این دست از بیمه‌شدگان جهت ملحوظ داشتن مراتب فوق، به جمله (مستمری پیگیر جزئی) با خط درشت در قسمت داخلی جلد پرونده آنان درج گردد.
37- حقوق ایام استراحت کارکنان رسمی سازمان و کارکنان قراردادی مشمول (ماده 4) در صورتی که بیماری آنان سر بلندش تشخیص داده شود، بدون محدودیت و در موارد بیماری عادی در چهارماه اول بیماری توسط سازمان پرداخت می‌گردد لیکن مدت مازاد بر 4 ماه در زمان بیماری عادی همانند بیمه‌شدگان تحت عنوان غرامت دستمزد از سوی واحد امور فنی بیمه‌شدگان قابل پرداخت خواهد بود. نحوه تأیید استراحت کارکنان سازمان به ترتیب ذیل می‌باشد:
الف) در ماه از 5 روز تجاوز ننماید براساس تجویز پزشک معالج و تأیید مسئول مافوق
ب) مازاد بر 5 روز لغایت 10 روز بر اساس تأیید پزشکان معتمد سازمان
ج) مازاد بر 10 روز لغایت 30 روز بر اساس تأیید شوراهای پزشکی استان
د) مازاد بر 30 روز بر اساس تأیید کمیسیون پزشکی
توجه 1: در صورت بستری در بیمارستان، مدت استراحت تجویز شده مازاد بر مدت بستری بین 10 تا 30 روز با تأیید شوراهای پزشکی و بیش از آن با تأیید کمیسیون پزشکی
38- بیمه‌شده زن هنگام دریافت غرامت دستمزد ایام بیماری، در صورتی متکفل شناخته می‌شود که کفالت شوهر یا والدین او برابر مقررات محرز گردیده باشد، شایان ذکر است فرزندان بیمه‌شدگان مزبور است صرفاً بر اساس آراء مراجع ذی‌صلاح یا مدارک مستند در پرونده می‌تواند تحت کفالت قرار داشته باشند.
39- سنگ کلیه اطلاعات مندرج در کارت‌های چهارگانه (5-6-8-10) می‌بایست با دقت و به صورت کاذب جهت بهره‌برداری‌های آتی انجام پذیرد. برای مثال بیمه‌شده ای که جراحی انجام داده است صرفاً به کلمه جراحی در ستون مربوط به کارت (5) اکتفا نکرده بلکه نوع عمل جراحی حتماً ذکر گردد.
40- به منظور حفظ و نگهداری بهینه از پرونده‌های سامان‌دهی شده بیمه‌شدگان، از الصاقاوراق به جوف آن‌ها جداً خودداری گردد، به عبارت دیگر در صورتی که نیاز به نگهداری او را تا پایان هر فرایند کاری باشد آن‌ها را در پرونده فنی بایگانی نمود و پس از پایان عملیات همراه با سایر مدارک غیر ضروری از پرونده فنی استخراج و در کلاسور ضبط نمایند.
41- پیرو اصلاح فرایند پرداخت تعهدات کوتاه‌مدت مبنی بر حذف چک، چاپ سند کاغذی موضوعیت نخواهد داشت. بنابراین ضروری است شماره سریال و تاریخ سند صادر برروی معرفی به کار درج و به همراه سایر مدارک مربوط بر اساس تاریخ صدور سند به صورت منظم در کلاس و بایگانی گردد.
توجه: مدت نگهداری مدارک پیشگفت در واحدهای اجرایی به مدت 6 ماه با رعایت مراتب ذیل خواهد بود.
مثال: در ابتدای نیمه دوم سال 90 می‌توان مدارک مرتبط با صدور اسناد مهر لغایت اسفند 89 را به بایگانی راکد ارسال بود و بالتبع نگهداری مدارک مربوط به شش‌ماهه اول سال 90 تا ابتدای سال 91 در واحدهای اجرایی الزامی است. ضمناً تأکید می‌گردد به منظور ممانعت از پراکندگی این مدارک و اطلاع از وضعیت آن‌ها مراتب فوق شخصاً توسط صادر کننده سند صورت پذیرد.
کمک بارداری
تعاریف قانونی:
(بند 5 ماده 2 ق.ت.ا. ) مزد یا حقوق یا کارمزد در این قانون شامل هرگونه وجوه و مزایای نقدی یا غیرنقدی مستمر است که در مقابل کار به بیمه شده داده می‌شود.
(بند 7 ماده 2 ق.ت.ا. ) بیماری وضع غیرعادی جسمی یا روحی است که انجام خدمات درمانی را ایجاب یا موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار می‌شود یا اینکه موجب هر دو در آن واحد می‌گردد.
(بند 9 ماده 2 ق.ت.ا. ) غرامت دستمزد وجوهی اطلاق می‌شود که در ایام بیماری و عدم توانایی مسقف اشتغال به کار و عدم دریافت مزد یا حقوق به حکم این قانون به جای مزد یا حقوق به بیمه شده پرداخت می‌شود.
(ماده 3 ق.ت.ا) تأمین اجتماعی موضوع این قانون شامل موارد زیر می‌باشد:
الف) حوادث و بیماری‌ها ب) بارداری
ج) غرامت دستمزد د) ازکارافتادگی
ه) بازنشستگی و) مرگ
ز) مقرری بیمه بیکاری
(تبصره ماده 29 ق.ت.ا) غرامت دستمزد ایام بیماری بیمه‌شدگان که از طرف کارفرما پرداخت نمی‌شود به عهده سازمان خواهد بود.
(ماده 59 ق.ت.ا) بیمه‌شدگان نیک تحت معالجه و یا درمان‌های توان‌بخشی قرار می‌گیرند و بنا به تشخیص سازمان خدمات درمانی، موقتاً قادر به کار نیستند به شرط عدم اشتغال به کار و عدم دریافت مزد یا حقوق خود استحقاق دریافت غرامت دستمزد راف با رعایت شرایط زیر خواهند داشت:
الف) بیمه‌شده بر اثر حوادث ناشی از کار و غیر ناشی از کار یا بیماری‌های حرفه‌ای تحت درمان قرار گرفته باشد.
ب) در صورتی که بیمه شده به سبب بیماری و طبق گواهی پزشکی احتیاج به استراحت مطلق یا بستری شدن داشته باشد و در تاریخ اعلام بیزاری مشغول بکار بوده و یا در مرخصی استحقاقی باشد.
(ماده 63 ق. ت.ا) در مورد بیماری‌ها یا حوادث آخرین مزد یا حقوق روزانه بیمه شده به منظور محاسبه غرامت دستمزد ایام بیماری عبارت است از جمع کل دریافتی بیمه شده که به مأخذ آن حق بیمه دریافت شده است در آخرین 90 و روز قبل از شروع بیماری تقسیم روزهای کار و در مورد بیمه‌شدگان نیک کارمزد دریافت می‌کنند آخرین مزد عبارت است از جمع کل دریافتی بیمه شده که به مأخذ آن حق بیمه دریافت شده است در آخرین 90 روز قبل از شروع بیماری تقسیم بر 90 مشروط به اینکه غرامت دستمزد این مبلغ از غرامت دستمزدی که به حداقل مزد کارگر عادی تعلق می‌گیرد کمتر نباشد. درصورتی‌که بیمه‌شده دریافت‌کننده کارمزد ظرف 3 ماه مذکور مدتی از غرامت دستمزد استفاده کرده باشد متوسط دستمزدی که مبنای محاسبه غرامت دستمزد مذکور قرار گرفته است به منزله روزانه ایام بیماری تلقی و در محاسبه منظور خواهد شد.
(ماده 64 ق. ت.ا) در مواردی که کارفرمایان طبق قوانین و مقررات دیگری مکلف باشند حقوق یا مزد بیمه‌شدگان بیمار خود را پرداخت نمایند سازمان تأمین خدمات درمانی فقط عهده‌دار معالجه آن‌ها طبق مقررات این قانون خواهد بود.
تبصره: در مواردی که کارفرمایان طبق قوانین دیگری مکلف باشند حقوق کارگران مسلول خود را پرداخت نمایند سازمان فقط عهده‌دار معالجه آن‌ها طبق مقررات این قانون خواهد بود.
(ماده 67 ق. ت.ا) بیمه شده زن یا همسر بیمه شده مرد در صورتی که ظرف 1 سال قبل از زایمان سابقه پرداخت حق بیمه 60 روز را داشته باشد می‌تواند به شرط عدم اشتغال به کار رفت از کمک بارداری استفاده نماید. کمک بارداری دوسوم آخرین مزد یا حقوق بیمه شده که طبق ماده 63 قانون می‌باشد که حداکثر برای مدت 12 هفته جمعاً قبل و بعد از زایمان بدون کسر 3 روز اول پرداخت خواهد شد.
(ماده 68 ق. ت.ا) بیمه شده زن یا همسر بیمه شده مرد در صورتی که در طول مدت 100 قبل از این وضع حمل حق بیمه 60 روز را پرداخته باشد از کمک‌ها و معاینه طبی و معالجات قبل از زایمان و حین زایمان و بعد از وضع حمل استفاده خواهد کرد. سازمان تأمین خدمات درمانی بنا به درخواست بیمه شده می‌تواند به جای کمک‌های مذکور مبلغی وجه نقد به بیمه شده پرداخت نماید مبلغ مزبور در آیین‌نامه‌ای که از طرف هیئت مدیره تأمین خدمات درمانی تهیه و به تصویب شورای عالی سازمان می‌رسد تعیین خواهد شد
مدارک مورد نیاز:
1- تصویر گواهی ولادت یا شناسنامه فرزند (فرزندان)
2- فصل گواهی پزشکی ذی‌ربط یا بیمارستان
توجه: گواهی‌های زایمان و اضطراب حرف‌های برداری که توسط لی سازه‌های مامایی صادر می‌گردد قابل پذیرش نخواهد بود.
شرایط احراز:
1- دارا بودن 60 روز سابقه پرداخت حق بیمه (به واسطه اشتغال به کار) ظرف یک سال قبل از زایمان
2- پینه شده قبل از شروع استراحت مشغول بکار بوده و یا در مرخصی استحقاقی باشد.
3- که در دوره استراحت مشغول به کار نبود و با کارفرما قطع رابطه ننموده باشد.
نحوه محاسبه و مبلغ قابل پرداخت:
پرداخت غرامت دستمزد کمک برداری:

پرداخت غرامت دستمزد ایام بستری استراحت برداری:

پرداخت غرامت دستمزد ایام سرپایی استراحت بارداری :

توجه: در صورت عدم دسترسی بیمه‌شده در بیمارستان، کسر 3 روز اول استراحت بارداری در اولین غرامت دستمزد پرداختی الزامی است. و رعایت آن در هر نوبت از زایمان بیمه‌شدگان زن قابل اعمال خواهد بود.
نکات مهم:
1- استراحت های زایمان که به دلایلی ثابت شود شیردهی فرزند مطرح نبود حیات فرزند بیمه‌شده زن فوت نموده باشد کمک بارداری مطابق ماده 67 قانون به مدت 84 روز قابل پرداخت خواهد بود.
2- انجام کورتاژ و یا سقط فرزند، مشمول کمک برداری موضوع ماده 67 قانون می‌باشد. که در این‌گونه موارد غرامت دستمزد ایام بارداری به بیمه شده که با رعایت شرایط مقرر قابل پرداخت خواهد بود.
3- به‌استناد ماده 3 قانون ترویج تغذیه با شیر مادر مصوب 22/9/74 برای مادرانی که فرزند شیر می‌دهند در بخش‌های دولتی و غیردولتی 4 ماه و همچنین به موجب قانون الحاق تبصره 3 ماده فوق‌الذکر مصوب 22/12/80 برای زایمان‌های دوقلو 5 ماه 3 قلو و بیشتر یکسان بوده است لیکن براساس آخرین مصوبه مجلس شورای اسلامی به تاریخ 13/4/86 مدت استفاده از کمک برداری و شیردهی از تاریخ 31/5/86 (لازم‌الاجراء شدن قانون مذکور) از 4 ماه به 6 ماه و صرفاً برای زایمان‌های 3 قلو و بیشتر یک سال افزایش داده شده است.
4- به استناد قانون تنظیم خانواده و جمعیت مصوب 26/2/72 مجلس شورای اسلامی کمک بارداری حداکثر بابت 3 فرزند قابل پرداخت بوده که از تاریخ 26/2/73 پرداخت کمک بارداری که فرزندان چهارم و بعد بیمه‌شده زن متصور نبوده است. لیکن با توجه به اصلاح قانون تنظیم خانواده 5 جمعیت مصوب 22/2/88 مجلس محترم شورای اسلامی که چنانچه یکی از 3 فرزند مشمول واجد شرایط بیمه‌شدگان به علت زایل شدن شرایط قانونی از شمول خارج شده یا بشود، از تاریخ لازم‌الاجرا شدن قانون مذکور (13/4/88) درهم فرزند چهارم و یا فرزندان چهارم خانواده (حاصل از زایمان دوقلو و بیشتر) در صورت احراز شرایط به عنوان جایگزین فرزند خارج شده قرار خواهند گرفت، بنابراین پرونده پنجم و به بعد، مشمول مراتب فوق نخواهد بود.
توجه 1: در مواردی که فرزندان قبلی به هر دلیل (اعم از بیماری، حادثه و …) فوت شده یا بشوند، فرزندان متولد شده در زایمان‌های بدید تا حد نصاب 3 فرزند از کلیه مزایای قانونی بهره‌مند می‌گردند.
توجه 2: فرزندان ککم که با داشتن 2 فرزند متولد می‌شوند (یک، دو و ی