مرکز فرهنگ و هنر واحد 13
عنوان تحقیق :
(بيماري های تیرویید و بارداري)
نام استاد: سرکار خانم شیرین اله¬بخش
نام درس: دانش خانواده و جمعیت
نام دانشجو : تاج ملوک نوروزی
شماره دانشجویی: 92138049170423
دانشجوی کاردانی حرفه ای روابط عمومی

















فهرست مطالب


1. مقدمه
2. عملكرد تیرویید
3. تغييرات هورموني
4. تغييرات اندازه تیرویید
5. چه ارتباطي بين عملكرد تیرویید مادر و جنين وجود دارد؟
6. پُركاري تیرویید و بارداري
7. كم كاري تیرویید و بارداري









مقدمه
بيماري‌هاي غده تیرویید از شايع‌ترين بيماري‌هاي غدد درون‌ريز و گاه از مهم‌ترين بيماري‌ها در بعضي مقاطع سني مي‌باشند. در دوران جنيني و نوزادي هورمون‌هاي تیرویید نقش مهمي در تكامل سلول‌هاي عصبي و مغزي ايفا مي‌نمايند. در ميان‌سالي، سرطان‌هاي تیرویید خصوصاًَ در بانوان از شيوع بالايي برخوردار است. از طرفي اين نوع سرطان‌ها در صورت تشخيص سريع و به موقع كاملاً قابل درمان مي‌باشند. در سالمندي نيز كم‌كاري اين غده مهم بدن از شيوع بالايي برخوردار است. اطلاع از علایم بيماري‌هاي غده تیرویید توسط افراد جامعه كه عمدتاً غير اختصاصي است مي‌تواند آگاهي بيشتري ايجاد نموده و باعث شود سريع‌تر به پزشك مراجعه و تحت درمان قرار گيرند؛ از طرفی درمان اين بيماري‌ها كاملاً تخصصي بوده و نياز به پيگيري مداوم توسط بيمار دارد.
پيشگيري و درمان به موقع نقش مهمي در ارتقای سلامتي و پويايي جامعه به همراه خواهد داشت. آگاهي و آموزش نسبت به بيماري‌هاي تیرویید اولين قدم در اين راه است.

عملكرد تیرویید
تغييرات طبيعي فعاليت تیرویید در بارداري چگونه است؟
در دوران بارداري تغييرات چندي در غده تیرویید و فعاليت طبيعي آن رُخ مي دهد كه در ادامه آنها را بررسي مي كنيم:
تغييرات هورموني
يك بارداري طبيعي باعث چند تغيير مهم فيزيولوژيك و هورموني در بدن مي‌شود كه خود سبب تغيير عملكرد تیرویید مي‌گردد. اين تغييرات بدان معني است كه آزمون‌هاي آزمايشگاهي عملكرد تیرویید در زمان بارداري بايد با دقت تفسير شوند. تغيير آزمايش‌هاي عملكرد تیرویید در حين حاملگي، تحت تأثير دو هورمون اصلي مي‌باشد: HCG (هورمون مربوط به بافت جُفت انسان) هورموني كه در تشخيص بارداري هم از آن استفاده مي‌شود و استروژن كه هورمون اصلي زنانه است. HCG مي‌تواند تیرویید را به صورت ضعيف فعّال كند و مقادير بالاي HCG در سه ماهه‌ي اول بارداري مي‌تواند سبب كاهش جزیي در مقدار TSH يا هورمون محركه تیرویید شود. زماني كه اين اتفاق مي‌افتد TSH در سه ماهه‌ي اول بارداري به مقدار كمي پايين مي‌آيد و سپس در طول حاملگي به حد طبيعي مي‌رسد. استروژن، ميزان پروتیين‌هاي سرمي كه به هورمون تیرویید متصل مي‌شوند را زياد مي‌كند و در نتيجه مقدار كل سطح هورمون تیرویید در خون زياد مي‌شود، زيرا بيش از 99% از هورمون‌هاي تیروییدي در خون به اين پرویين‌ها اتصال مي‌يابند. با اين وجود اندازه‌گيري مقادير آزاد هورمون ها (كه به پرویين‌هاي سرم اتصال ندارند و به عنوان شكل فعال هورمون عمل مي‌كنند) طبيعي باقي مي‌مانند. در دوران بارداري، زماني عملكرد غده‌ تیرویید بهنجار است كه T4, TSH و T3 آزاد طبيعي باشند.
تغييرات اندازه تیرویید
غده تیرویید ممكن است در دوران بارداري بزرگ شود (بزرگ شدن غده تیرویید = گواتر). البته گواتر همراهِ حاملگي بيشتر در مناطقي از جهان كه دچار كمبود يُد هستند اتفاق مي‌افتد. اگر از روش‌هاي حساس تصوير برداري (سونوگرافي) استفاده شود، می‌توان افزايش حجم تیرویید را در بعضي از خانم‌ها مشخص كرد. اين افزايش اندازه معمولاً 15-10 درصد است و معمولاً در معاينه باليني توسط پزشك قابل تشخيص نيست. البته گاهي اوقات گواتر بزرگ به وجود مي‌آيد و پزشك را وادار به بررسي عملكرد تیرویید مي‌كند.

چه ارتباطي بين عملكرد تیرویید مادر و جنين وجود دارد؟
براي 12-10 هفته اول بارداري، جنين به طور كامل از نظر نياز به هورمون تیرویید به مادر وابسته است. در پايان سه ماهه‌ي اول بارداري تیرویید جنين خود شروع به توليد هورمون تیرویید مي‌كند. البته جنين از نظر دريافت يُد كافي براي ساخت هورمون‌هاي تیروییدي هنوز به مادر وابسته است. سازمان بهداشت جهاني مصرف ميزان 200 ميكروگرم يُد در روز را براي توليد ميزان كافي هورمون تیرویید در دوران بارداري توصيه مي‌كند.

پُركاري تیرویید و بارداري
شايع‌ترين علل پُركاري تیرویید در دوران بارداري چيست؟
به طور كلي شايع‌ترين علت (85-80 درصد) پُركاري تیرویید در مادران هنگام بارداري بيماري گريوز (Graves) است. (به كتابچه گريوز مراجعه كنيد) و در يك نفر از هر 1500 نفر زن باردار اتفاق مي‌افتد. علاوه بر علل معمول پُركاري تیرویید (به كتابچه پُركاري تیرویید مراجعه كنيد)، مقادير بسيار بالاي HCG كه در تهوع شديد در دوران بارداري وجود دارد، مي‌تواند به صورت موقت سبب پُركاري تیرویید شود. تشخيص پُركاري تیرویید در دوران بارداري مي‌تواند مشكل باشد، چون در زمان بارداري نمي توان اسكن تیرویید با يُد راديواكتيو انجام داد، زيرا مقادير كمي از ماده‌ راديواكتيو مي‌تواند در تیرویید جنين تغليظ شود. در نتيجه تشخيص براساس شرح حال دقيق، معاينه فيزيكي و آزمايش‌هاي عملكرد تیرویید استوار است.

خطرات بيماري گريوز/ پُركاري تیرویید براي مادر چيست؟
بيماري گريوز ممكن است ابتدا در سه ماهه‌ اول بارداري بروز كند و يا در خانمي كه سابقه‌ اين بيماري را داشته در اين زمان تشديد شود. علاوه بر علایم معمول پُركاري تیرویید، پُركاري تیرویید كه به طور كامل درمان نشده است در مادر مي‌تواند سبب زايمان زودرس و يا عارضه خطرناك به نام مرحله قبل از مسموميت حاملگي شود.
علاوه بر اين خانم‌هايي كه داراي بيماري فعال گريوز در دوران بارداري مي‌باشند در معرض خطر بيشتر براي ابتلا به پُركاري شديد تیرویید به نام طوفان تیروییدي هستند. بيماري گريوز معمولاً در طول سه ماهه‌ي سوم بارداري بهتر مي‌شود و در دوره پس از زايمان ممكن است بدتر شود.

خطرات بيماري گريوز (پُركاري تیرویید) براي جنين چيست؟
خطراتي كه جنين مادرهاي مبتلاي به گريوز را تهديد مي‌كند به علت يكي از سه حالت زير است:
1- پُركاري كنترل نشده‌ تیرویید مادر:
پُركاري كنترل نشده‌ تیرویید مادر مي‌تواند سبب افزايش ضربان قلب جنين شود. همچنين مي‌تواند سبب شود كه رشد نوزاد كم شده و در نتيجه جنين نسبت به سن حاملگي كوچكتر باشد، نوزاد زودرس، مرده به دنيا آمدن نوزاد، همچنين اختلالات مادرزادي مي‌تواند از عوارض آن باشد. اين دليل ديگري است براي لزوم درمان پُركاري تیرویید در مادر.
2- مقادير بسيار بالاي ايمونوگلوبولين‌هاي تحريك كننده‌ تیرویید: (TSI)
بيماري گريوز يك بيماري خود ايمني است كه به علت توليد مقادير بالاي آنتي‌بادي‌هايي كه غده‌ تیرویید را تحريك مي‌كنند، به وجود مي‌آيد (TSI). اين آنتي‌بادي‌ها مي‌توانند از جُفت عبور كنند و روي تیرویید جنين اثر بگذارند. با وجود اينكه شيوع آن كم است (5-2درصد بيماران داراي گريوز در حاملگي) ولي مقادير بالاي TSI مي‌تواند سبب پُركاري تیرویید جنين يا نوزاد شود. خوشبختانه اين اتفاق زماني رُخ مي‌دهد كه مقادير اين ايمونولگوبين در مادر خيلي بالا باشد (بسيار بالاتر از حد طبيعي)، در مادران مبتلا به گريوز كه داروي ضد هورمون‌هاي تیرویید مصرف مي‌كنند، پُركاري تیرویید جنين به علت TSI مادر نادر است. زيرا داروهاي ضد تیرویید از جُفت نيز عبور مي‌كنند. البته نگراني بيشتر مربوط به نوزاداني است كه مادرانشان سابقه‌ قبلي درمان بيماري گريوز دارند (به عنوان مثال با يُد راديواكتيو يا جراحي). جهت اطمينان از سلامت جنين در طول بارداري در صورت ابتلا در حال حاضر و يا درمان بيماري گريوز در گذشته حتماً به پزشك خود اطلاع دهيد تا تحت كنترل دقيق قرار گيريد.
3- درمان با داروهاي ضد تیرویید:
متي‌مازول يا پروپيل- تيو- اوراسيل (PTU) داروهاي ضد تیرویید موجود هستند. اين داروها براي درمان پُركاري تیرویید استفاده مي‌شوند. (به كتابچه پركاري تیرویید مراجعه كنيد). هر دوي اين داروها از جُفت عبور كرده و مي‌توانند عملكرد تیرویید نوزاد را مختل كنند و سبب به وجود آمدن گواتر جنيني شوند. به طور كلي PTU داروي انتخابي براي درمان پُركاري تیرویید در دوران بارداري از گذشته بوده است، شايد به اين علت كه عبور آن از جفت كمتر از متي مازول است. با اين وجود مطالعات اخير پيشنهاد مي‌كنند كه هر دوي اين داروها را مي توان در دوران بارداري مصرف كرد. توصيه شده است كه حتي‌الامكان از پايين‌ترين ميزان ممكن دارو براي كنترل پُركاري تیرویید مادر در بارداري استفاده شود تا احتمال بروز كم كاري تیرویید در نوزاد يا شيرخوار به حداقل برسد. هيچكدام از داروها سبب افزايش خطر ايجاد نقايص مادرزادي نمي‌شوند. در مجموع مزاياي درمان (پُركاري تیرویید مادر) در دوران باردراي براي نوزاد بيشتر از معايب آن است به شرط آنكه بيمار با دقت تحت نظر قرار گيرد.



از چه درمان‌هايي در خانم‌هاي باردار مبتلا به گريوز/ پُركاري تیرویید مي توان استفاده كرد؟
پُركاري تیرویید خفيف (افزايش خفيف هورمو‌ن‌هاي تیرویید به همراه علایم خفيف) معمولاً تحت نظر گرفته مي‌شود و درمان دارويي انجام نمي‌شود تا زماني كه جنين و مادر هر دو سلامت باشند. هنگامي كه پُركاري تیرویید شديد باشد، داروهاي ضد تیرویید درمان انتخابي است و در اين ميان از سابقه مصرف بيشتري برخوردار است. هدف اصلي از درمان نگه داشتن T3 و T4 آزاد در حد بالاي- طبيعي است كه بايد به وسيله‌ كمترين ميزان ممكن داروهاي ضد تیروییدي انجام شود. اگر سطح هورمون‌هاي آزاد در اين حد نگه داشته شود خطر ايجاد كم كاري يا گواتر نوزاد به حداقل مي‌رسد. از كم كار شدن تیرویید مادر بايد جلوگيري شود. بيمار بايد با دقت تحت نظر گرفته شود و اين به وسيله انجام منظم آزمون‌هاي تیروییدي (TSH و هورمون‌هاي تیرویید) به صورت ماهانه امكان‌پذير است.
در مورد بيماراني كه نمي‌توان مقادير لازم داروهاي ضد تیرویید را تجويز كرد (مثلاً افرادي كه به دارو حساسيت دارند) جراحي يك راه قابل قبول است. البته برداشتن تیرویید به صورت جراحي به علت خطر بالاي جراحي و بيهوشي براي مادر و جنين بسيار به ندرت توصيه مي‌شود.
يُد راديواكتيو را مطلقاً نمي‌توان در دوران بارداري استفاده كرد. زيرا از جفت عبور كرده و توسط تیرویید جنين برداشت مي‌شود. اين برداشت مي‌تواند سبب تخريب غده‌ تیرویید جنين شود و باعث كم كاري دایمي تیرویید وي گردد.
داروهاي بلوك كننده‌ گيرنده‌ بتا را مي‌توان در دوران بارداري براي درمان طپش قلب شديد و لرزش دست ناشي از پُركاري تیرویید تجويز كرد. اين داروها را نبايد به صورت مداوم استفاده نمود، زيرا مصرف مداوم آنها همراه با كاهش رشد جنين ديده شده است. معمولاً اين داروها تا زماني كه داروهاي ضد تیرویید مؤثر واقع شوند و پُركاري تیرویید كنترل گردد بايد مصرف شود.

سير بيماري گريوز بعد از زايمان چگونه است؟
بيماري گريوز معمولاً بعد از زايمان در 3 ماهه اول بعد از زايمان تشديد مي‌شود. به طور معمول در اين زمان مقادير بيشتر داروهاي ضد تیرویید مورد نياز است تا بيماري كنترل شود. مانند هميشه بايد بيمار را با دقت تحت نظر گرفت و انجام آزمايش‌هاي تیرویید ضروري است.
آيا مادر مبتلا به بيماري گريوز كه تحت درمان با داروهاي ضد تیرویید است مي‌تواند نوزاد خود را شير دهد؟
بله، پروپيل تيو اوراسيل داروي انتخابي است زيرا شديداً به پروتیين‌هاي داخل پلاسما متصل مي‌شود و در نتيجه مقادير كمتري از دارو در مقايسه با داروي متي مازول وارد شير مادر مي‌شود. نكته قابل توجه اين است كه نوزاد هم بايد به صورت منظم از نظر آزمون‌هاي عملكرد تیرویید بررسي شود تا از عملكرد صحيح و طبيعي غده‌ تیرویید اطمينان حاصل شود.

كم كاري تیرویید و بارداري
شايع‌ترين علل كم‌كاري تیرویید در بارداري چيست؟
در مجموع شايع‌ترين علت كم كاري تیرویید بيماري خود ايمني است كه به آن «تیروییديت هاشيموتو» مي‌گويند (به كتابچه كم كاري تیرویید مراجعه شود). كم كاري تیرویید در حاملگي مي‌تواند به علل زير باشد:

1- به علت تیروییديت هاشيموتو با شروع علایم در بارداري.
2- عدم درمان كافي خانمي كه مورد شناخته شده كم كاري تیرویید به هر علت بوده است.
3- درمان بيش از حد بيمار مبتلا به پُركاري تیرویید با داروهاي ضد تیرویید. تقريباً 5/2 درصد از خانم‌ها دچار افزايش خفيف TSH به ميزان بالاتر از 6 و 4/0 درصد از آنها دچار افزايش TSH بالاتر از 10 در حين بارداري مي‌شوند.

خطرات كم‌كاري تیرویید براي مادر چيست؟
بيماران درمان نشده يا به حد كافي درمان نشده كه دچار كم كاري تیرویید هستند، ممكن است به كم خوني (پايين بودن گلبول‌هاي قرمز)، ميوپاتي (درد عضلات و ضعف عضلاني)، نارسايي احتقاني قلب، مسموميت حاملگي، اختلالات جُفت، تولد نوزاد با وزن كم، خونريزي پس از زايمان دچار شوند. اين عوارض معمولاً در خانم‌هاي دچار كم كاري شديد تیرویید ديده مي‌شود. بيشتر خانم ها با كم كاري خفيف تیرویید ممكن است هيچ علامتي نداشته باشند و علایم آنها ناشي از بارداري باشد.
كم كاري تیرویید مادر چه خطراتي براي نوزاد دارد؟
هورمون تیرویید براي تكامل مغز جنين و نوزاد ضروري است. کودکانی كه با كم‌كاري تیرویید مادرزادي متولد مي‌شوند (غده‌ تیرویید هيچ فعاليتي در زمان تولد ندارد) اگر سريعاً تشخيص داده و درمان نشوند ممكن است دچار اختلالات شديد شناختي، اختلالات تكاملي و عصبي شوند. اين اختلالات تكاملي به طور چشمگيري به وسيله تشخيص و درمان بلافاصله پس از تولد قابل پيشگيري است. در نتيجه تمام نوزادان تازه متولد شده براي كم كاري تیرویید تحت آزمايش‌هاي معمول عملكرد تیرویید قرار مي‌گيرند، تا در صورت وجود كم كاري تیرویید سريعاً تحت درمان با هورمون‌هاي تیرویید قرار گيرند.
اثر كم كاري تیرویید مادر برروي رشد مغزي جنين كاملاً معلوم نيست. عدم درمان كم كاري شديد تیرویید در مادر مي‌تواند سبب اختلال در رشد مغزي نوزاد شود. اين اتفاق بيشتر زماني رخ مي‌دهد كه كم كاري تیرویید مادر به علت كمبود يُد باشد كه آن هم روي شيرخوار اثر مي‌گذارد. با وجود اين مطالعات اخير نشان مي‌دهد كه اختلال جزیي در رشد مغزي شيرخواران مادراني كه دچار كم‌كاري خفيف تیرویید بوده و درمان نشده‌اند، وجود دارد. در حال حاضر پزشكان توصيه مي‌كنند كه اندازه‌گيري TSH خانم‌ها بايد درست قبل از بارداري و يا بلافاصله بعد از اثبات بارداري انجام شود. اين اقدام (اندازه‌گيري TSH) در خانم‌هايي كه داراي احتمال خطر بالايي براي بيماري تیرویید هستند، بيشتر صدق مي‌كند، مانند خانم‌هايي كه قبلاً تحت درمان پُركاري تیرویید بوده‌اند، سابقه‌ خانوادگي بيماري تیرویید و بيماران داراي گواتر. واضح است كه خانمي كه دارای كم كاري تیرویید اثبات شده مي‌باشد، بايد هنگامي كه حاملگي به اثبات رسيد، تست TSH انجام دهد، زيرا مقدار نياز به هورمون تیرویید در حاملگي افزايش مي‌يابد و به همين علت دوز داروي مصرفي (لووتيروكسين) بايد افزايش يابد. هنگامي كه كم كاري تیرویید اثبات شد بيمار بايد تحت درمان با لووتيروكسين قرار بگيرد تا TSH و مقادير T4 آزاد طبيعي شود (به كتابچه كم‌كاري تیرویید مراجعه كنيد).

خانم های دچار كم كاري تیرویید چگونه بايد در طول بارداري تحت درمان قرار گيرند؟
درمان كم كاري تیرویید در خانم‌هاي باردار مانند زنان غيرباردار و مردان است و اين درمان عبارت است از دريافت كافي هورمون تیرویید يعني لووتيروكسين. نكته قابل توجه اين است كه نياز به لووتيروكسين در بارداري معمولاً به اندازه 50-25 درصد افزايش مي‌يابد. گاهي اوقات ميزان لووتيروكسين دو برابر مي‌شود. حالت ايده‌آل آن است كه مقدار لووتيروكسين قبل از بارداي به ميزان مناسب رسانيده شود. خانم‌هايي كه قبلاً تشخيص كم‌كاري تیرویید آنها به اثبات رسيده است بايد بلافاصله بعد از بارداري آزمايش‌هاي مربوط به تیرویید را انجام دهند و طبق صلاحديد پزشك معالجشان ميزان داروي لووتيروكسين تنظيم شود تا اندازه TSH در سطح طبيعي باشد. آزمايش‌هاي عملكرد تیرویید در طول بارداري بايد هر 8-6 هفته انجام شود تا از طبيعي بودن عملكرد تیرویید در طي حاملگي اطمينان حاصل شود. اگر نياز به تغيير ميزان لووتيروكسين است، آزمايش‌هاي عملكرد تیرویید بايد بعد از 4 هفته انجام شود. بعد از انجام زايمان، مادر مي‌تواند لووتيروكسين را به ميزان قبل از بارداري مصرف كند. يك نكته بسيار مهم اين است كه ويتامين‌هاي ضروري كه مادر در هنگام بارداري مصرف مي‌كند، حاوي آهن است لذا چنانچه اين ويتامين‌ها با لووتيروكسين همزمان مصرف شود در جذب لووتيروكسين از دستگاه گوارش اختلال ايجاد مي‌كند و بايد اين دو دارو جدا از هم حداقل با فاصله 3-2 ساعت از يكديگر مصرف شوند.


 منابع :

 پژوهشکده علوم، غدد و متابولیسم دانشگاه علوم پزشکی تهران
 دكتر نوشين شيرزاد
 دكتر زينب پژوهي
 دكتر وحيد حق‌پناه